2022年12月20日13时18分，云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂压榨车间榨面巡检人员岩某在作业过程中不慎掉落入车间4组中输机，经抢救无效死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，勐海县人民政府成立了由县应急管理局、县纪委监察委、县总工会、县公安局为成员单位的事故调查组，邀请县人民检察院参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂，该公司成立日期为2004年12月21日，属外商投资企业分公司，负责人：黄某某，经营范围:生产和销售自产白糖、酒精、蔗渣碎粒板、复混肥、竹木制品；农业机械服务、农业技术服务、农业机械租赁；有机肥料、农药、化肥、农用薄膜、农资批发及零售；其他综合零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年12月20日13时18分许，云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂压榨车间榨面巡检人员岩某在作业过程中不慎掉落入车间4组中输机，经抢救无效死亡。

（二）事故救援和善后处置情况

事故发生后，现场负责人员在进行事故上报同时即刻拨打“120”“110”报警。勐海县应急管理局接到事故报告后，立即组织人员前往事故现场，同时向州应急管理局、勐海县人民政府汇报事故情况。

死者岩某，2023年1月30日，云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂与死者家属签订《工伤事故赔偿协议书》，已完成赔付，事故善后处理工作顺利结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂“12·20”生产安全事故造成1人死亡，直接经济损失129.4842万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

事故调查组采取现场勘验查看原始记录、制作询问笔录等方式，对该公司主要负责人、部门负责人、安全生产管理人员等在安全生产工作方面的履职情况进行了全面调查。在事实清楚、证据确凿、依据充分的基础上，分析此次事故的原因是；

1.事故直接原因

死者岩某，违反临边作业相关安全操作规程，未按照要求系安全带，是导致事故发生的直接原因。

2.事故间接原因

   （1）企业安全生产责任制落实不到位。工作人员在压榨车间4组中输机上方临边作业期间，安全管理人员监管不到位，死者岩某违规操作时，管理人员未及时发现违规操作行为。

    （2）企业安全负责人、安全员履职不到位，未督促从业人员正确使用劳动防护用品。云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂管理人员落实安全生产法律法规和安全技术规程不到位，对检查中发现的安全隐患未立即整改，未及时对从业人员违规行为进行制止。

（二）事故性质

通过以上原因分析，云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂“12·20”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位

云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂落实主体责任不到位，全员安全生产责任制落实不到位，对从业人员安全教育培训不到位，未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教育从业人员使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十八条、四十一条、四十四条、四十五条之规定，应依法承担事故责任。鉴于该公司在事故发生后，积极开展善后处置工作，积极配合县人民政府事故调查，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 “发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议给予云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂相应的罚款。

（二）事故责任人

1.黄某某，云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂厂长，履行主要负责人安全生产职责不到位，落实本单位全员安全生产责任制不到位，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作不到位，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议给予黄某某上一年年收入百分之四十的罚款。

2.李某某，云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂副厂长，未对职责范围内的安全生产工作认真负责，对生产事业部从业人员监督、管理不到位，隐患排查不到位，未对4组压榨机存在的事故隐患及时进行处理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产职责的，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关资格”并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议暂停李某某与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

3.饶某某，云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂安全管理人员，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违规操作规程的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）（七）项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产职责的，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关资格并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款之规定”，建议暂停饶某某安全生产管理人员资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

4.死者岩某，违反临边作业相关安全操作规程，未佩戴劳动防护用品，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，鉴于其在生产安全事故中死亡，不再追究责任。

六、事故防范和整改措施

该起事故暴露出责任单位对安全生产重视不够，安全风险防范意识不强，作业人员安全意识低，自我保护意识较差。为防止类似事故再次发生， 提出以下防范措施建议：

（一）生产经营单位要严格落实企业安全生产主体责任，严格执行《中华人民共和国安全生产法》及相关安全生产法律、法规规定，健全、完善安全设施，提高防范事故的能力。

（二）加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，健全、完善安全教育培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

（三）认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或职工代表大会、信息公开栏等方式向从业人员通报。

（四）加强对作业现场的安全管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴劳动防护用品，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（五）从业人员在作业过程中，要严格落实岗位安全责任，严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。

（六）强化应急救援处置能力，定期组织开展生产安全事故应急救援演练，完善应急处置措施，提高从业人员风险意识和应急反应能力，确保安全风险持续可控。

 

 

 

云南西双版纳英茂糖业有限公司勐阿糖厂“12.20”

生产安全事故调查组

2023年2月6日